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      請您認真填寫下表。帶星號(*)的項必須填寫。
    (一)填寫基本資料
    姓   名:      *
    手   機:    
    所屬區域:    
    所屬縣市:    
    意向品種:    
     
    (二)填寫經營資料
    公司/個人:  
        個人 公司
    公司性質:    
    注冊資金:    
    經營范圍:    
    通信地址:     *
    郵    編:    
    業務聯系人:     *
    電    話:     *
    手    機:     *
    傳    真:    
     
    (三)填寫現有商業網絡
    醫藥公司:    
    醫    院:    
    三甲醫院:    
    二甲醫院:    
    其他醫療機構:    
    藥     店:    
    連鎖藥店:    
     
    (四)填寫最近兩年內你的經營情況
    經營品種:    
    年銷量:    
    打算如何運作該產品:    
    您有何建議:    
     
     
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